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Vollmacht für Gesundheitsfragen

I. Vollmachtserteilung:

Ich erteile hiermit meine/meinen Lebenspartner/in - Partner/in

Frau/Herr..........................................................
                         Vorname und Name

wohnhaft in ..........................................................
geboren am ............................ in ...........................................

die V o l l m a c h t, mich in allen Gesundheitsangelegenheiten gegenüber allen Personen (natürliche und juristische, sowohl des Privatrechts und öffentlichen Rechts) zu vertreten.

Für den Fall meines Todes gilt die Vollmacht auch für die Gestaltung und alle Regelungen, die meine Beerdigung betreffen, wie z.B. Art, Zeit, Ort und Gestaltung der Bestattung, sowie für die Pflege meines Grabes.

Es wird für alle Geundheitsangelegenheiten von einer etwa bestehenden Schweigepflicht gegenüber der/dem Bevollmächtigten Befreiung erteilt und ihr/ihm jederzeitiges Besuchsrecht gestattet.

Bei Meinungsverschiedenheiten zwischen meinen Angehörigen und der/dem Bevollmächtigten über alle Entscheidungen und Maßnahmen im Rahmen dieser Vollmacht sind im Zweifel die Meinung bzw. die Anweisung der/des Bevollmächtigten maßgeblich.

Die Vollmacht und das ihr zugrunde liegende Rechtsverhältnis (Innenverhältnis) bleiben gültig, wenn ich geschäftsunfähig geworden sein sollte. Dasselbe soll gelten, wenn eine Betreuerin oder ein Betreuer bestellt wird.

Zur Erläuterung des Umfangs der Vollmacht erkläre ich folgendes:

  1. Die Vollmacht berechtigt: 

    • zur Einwilligung in eine Untersuchung meines Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff, auch wenn die begründete Gefahr besteht, dass ich aufgrund der Maßnahme sterbe oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide,
    • zur Nichteinwilligung oder zum Widerruf der Einwilligung in eine Untersuchung meines Gesundheitszustands, einer Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff, auch wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass ich auf Grund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme sterbe oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide.

  2. Die Vollmacht berechtigt außerdem:

    • zur Aufenthaltsbestimmung,
    • zu meiner Unterbringung, auch wenn sie mit Freiheitsentziehung verbunden ist,
    • zur Auflösung meiner Wohnung,
    • zur Einwilligung in Maßnahmen, durch die mir durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll. Dies gilt auch, wenn ich mich in einer Anstalt, einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung aufhalte, ohne untergebracht zu sein.

II. Betreuerbestellung:

Falls es trotz der vorliegend erfolgten Erteilung einer Vollmacht erforderlich sein sollte, einen Betreuer für mich zu bestellen, soll das Betreuungsgericht meine/meinen Lebenspartner/in - Partner/in, ersatzweise # … Name … # zum Betreuer bestellen.

III. Sektion:

Mit einer Sektion und der Entnahme von Organen nach meinem Tod bin ich - nicht - einverstanden

IV. Innenverhältnis:

Das Innenverhältnis richtet sich nach den Auftragsvorschriften. Meine Behandlungswünsche und Vorstellungen habe ich in einer Patientenverfügung niedergelegt.

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Ort, Datum


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Unterschrift