Die gesundheitliche Lage von lesbischen, schwulen, bisexuellen sowie trans- und intergeschlechtlichen Menschen in Deutschland

Kathleen Pöge, Gabriele Dennert, Uwe Koppe, Annette Güldenring, Ev B. Matthigack und Alexander Rommel haben ein narratives Review zur gesundheitlichen Lage von lesbischen, schwulen, bisexuellen, trans- und intergeschlechtlichen Personen (LSBTI) erstellt und dafür internationale und deutsche Reviews, Metaanalysen und bevölkerungsbezogene Studien ausgewertet. Ihr Beitrag erschienen im Frühjahr 2020 in einem Special Issue des Journal of Health Monitoring des Robert Koch Instituts. Hier dokumentieren wir wichtige Erkenntnise aus dem Artikel.

Der Lesben- und Schwulenverband (LSVD) fordert die Sicherstellung einer geschlechter- und diversitätsgerechten Gesundheitsversorgung, die den Bedürfnissen von LSBTI gerecht wird. Dazu gehört auch ein LSBTI-Gesundheitsbericht und verstärkte Forschung über das Gesundheitsverhalten und die Gesundheitsversorgung von LSBTI. Denn auch die Autor*innen kommen in ihrem Bericht zu dem Schluss, dass sich aus den verfügbaren Daten zur gesundheitlichen Situation von LSBTI Handlungsbedarfe im Bereich der psychischen Gesundheit und der Gesundheitsversorgung ergeben. Gleichzeitig lasse die nur lückenhafte Datenlage kaum Aussagen über die allgemeine gesundheitliche Lage und über gesundheitliche Ressourcen von LSBTI zu. Sie schlussfolgern daher: "Eine spezifische Berücksichtigung von LSBTI-Personen in bevölkerungsrepräsentativen Studien und Monitoringsystemen ist erforderlich, um gesundheitliche und soziale Ungleichheiten verstärkt sichtbar zu machen und die Diskussion über Handlungsbedarfe mit Daten zu untermauern." (S. 20).

Diskriminierung macht krank und ist ein Gesundheitsrisiko

Die rechtliche, gesellschaftliche und medizinische Anerkennung von LSBTI hat Auswirkungen auf gesundheitliche Lage von LSBTI. "Die heteronormative Ausrichtung der Gesellschaft kann ein Gesundheitsrisiko für LSBTI-Personen sein." (S. 6) Diskriminierung kann krank machen und hat insbesondere Auswirkungen auf die psychische Gesundheit, den Selbstwert und damit auch auf ein etwaiges gesundheitschädigendes Risikoverhalten. So zeigen internationale Studien, dass LSBTI häufiger depressive Erkrankungen erleben und suizidales Verhalten zeigen. 

Die Erfahrung bzw. Erwartung von Diskriminierung bei der Gesundheitsversorgung und den Gesundheitsdiensten kann auch dazu führen, dass Präventionsangebote nicht angenommen und medizinische Behandlungen hinausgezögert oder vermieden werden. "Weiterhin werden mangelndes Fachwissen und Kompetenzen beim medizinischen Personal als Gründe für eine verzögerte Inanspruchnahme benannt. Dies kann für die Gesundheit nachteilige Folgen haben. Eine verzögerte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Fehldiagnosen kann zu einer Unter- und Fehlversorgung und schlechteren Krankheitsverläufen führen." (S. 18)

"Für die soziale und gesundheitliche Chancengleichheit sowie das individuelle Wohlbefinden ist der Grad der rechtlichen Anerkennung der geschlechtlichen und sexuellen Vielfalt bedeutsam. Eine international vergleichende Studie zeigt den Zusammenhang zwischen variierenden gesellschaftlichen Rahmenbedingungen auf der einen und Wohlbefinden und Gesundheit auf der anderen Seite." (S. 8) Die gesundheitliche Situation ist nicht nur abhängig vom Geschlecht und der sexuellen Orientierung, sondern kann je nach weiteren Zugehörigkeiten sehr unterschiedlich ausfallen.

Geschichte der medizinischen Gewalt und Pathologisierung

Das Verhältnis von LSBTI zur Medizin ist historisch betrachtet schwierig und geprägt durch eine anhaltende Pathologisierung. So hat die Weltgesundheitsorganisation erst 1990 beschlossen, Homosexualität nicht mehr als psychische Krankheit zu definieren. Die medizinische Anerkennung von Trans- und Intergeschlechtlichkeit bzw. geschlechtlicher Vielfalt steht sogar noch aus.

Intergeschlechtlichkeit wird auch in dem überarbeiteten und 2022 in Kraft tretenden ICD-11 als „Disorder“ („Störung“) klassifiziert und damit als Abweichung von einer zweigeschlechtlichen Norm grundsätzlich behandlungsbedürftig angesehen. Aus menschenrechtlicher Sicht wird die Begrifflichkeit „Störung der Geschlechtsentwicklung (DSD)“ folglich abgelehnt und stattdessen Intergeschlechtlichkeit als Variationen der Geschlechtsmerkmale beschrieben. (S. 11).

Die nach wie vor gültige und verbindliche„Begutachtungsanleitung Transsexualität“ des Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) von 2009 ist geschlechtlich binär standardisiert. Behandelnde Ärzt*innen wurden damit in ihrer Möglichkeit eingeschränkt, individuelle und eigenverantwortliche Behandlungswege zu gestalten. Unter anderem verlangt der MDS neben einer 18-monatigen Psychotherapie den sogenannten „Alltagstest“, der die „Lebbarkeit“ im angestrebten Geschlecht überprüfen soll. Eine Veränderung soll die neue Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung“ von 2018 bringen, die jedoch für den MDS bislang nicht bindend ist. (S. 10)

"Ein Bericht der Antidiskriminierungsstelle des Bundes von 2017 beschreibt auf der Grundlage einer Befragung, dass trans- und intergeschlechtliche Menschen diskriminiert werden, wenn das ärztliche und Pflegepersonal sich weigert, ihre Geschlechtlichkeit beziehungsweise geschlechtliche Identität anzuerkennen. (...) So berichten transgeschlechtliche Frauen und Männer, dass ihnen die Inanspruchnahme von gynäkologischen oder urologischen Untersuchungen, die an ihr biologisches Geschlecht anknüpfen, verweigert wurden." (S. 19)

Die gesundheitliche Lage von lesbischen Frauen

Besondere Aspekte der gesundheitlichen Lage lesbischer Frauen sind in internationalen Studien bisher bezüglich körperlicher Erkrankungen (Krebserkrankungen), der psychischen Gesundheit (Suizidalitat, psychische Erkrankungen), des Substanzkonsums und der Gewaltbetroffenheit beschrieben worden. So geben vorliegende Studien Hinweise auf eine erhöhte Prävalenz des riskanten Substanzmittelkonsums beziehungsweise von Substanzabhängigkeit bei lesbischen im Vergleich zu heterosexuellen Frauen. "Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass lesbische Frauen ein hohes Suizidalitätsrisiko haben, was bisher wenig Beachtung in der Suizidprävention findet. Als wichtige Einflussfaktoren gelten hierbei Gewalt- und Diskriminierungserfahrungen, insbesondere auch mit sexualisierter Gewalt und Gewalterfahrungen in jüngerem Alter."

Eine dänische Studie weist darauf hin, dass prozentual mehr lesbische als heterosexuelle Frauen an Krebs sterben und begründet diese mit verhaltensassoziierten Risikofaktoren, insbesondere im Gesundheitsverhalten (z. B. Rauchen, Alkoholkonsum, im reproduktiven Verhalten) und in der Inanspruchnahme spezifischer Früherkennungsmaßnahmen, wie auch bezüglich des Risikos sexuell übertragbarer Infektionen, die in der Ätiologie von Krebserkrankungen eine Rolle spielen. (S. 13)

Die gesundheitliche Lage von schwulen Männern

Über die allgemeine gesundheitliche Lage schwuler Männer ist vergleichsweise wenig bekannt. Daten liegen überwiegend zu Männern, die Sex mit Männern haben (MSM) vor und beziehen sich vor allem auf deren sexuelle Gesundheit.

So weisen MSM im Vergleich zur Gesamtbevölkerung ein erhöhtes Risiko bezüglich sexuell übertragbarer Erkrankungen und HIV auf. "Verschiedene internationale Metaanalysen und systematische Reviews zeigen, dass schwule und bisexuelle Männer beziehungsweise MSM im Vergleich zu heterosexuellen Männern häufiger durch Angststörungen, Depressionen sowie Suizidalität belastet sind. Ein positiver HIV-Status führte in den vorliegenden Untersuchungen zu einem signifikant erhöhten Risiko für suizidale Gedanken. Auch tatsächliche Suizidversuche sind bei schwulen und bisexuellen Männern häufiger als bei heterosexuellen Menschen." (S. 14).

Auffällig sind auch Unterschiede hinsichtlich Alkohol- und Drogenabhängigkeit. Ein erhöhter Konsum wird u.a. als Strategie zur Bewältigung von Stress aufgrund von Ausgrenzungs- und Diskriminierungserfahrungen begründet.

Die gesundheitliche Lage von bisexuellen Menschen

Eine populationsbasierte Querschnittstudie aus den USA untersuchte die 12-Monats-Prävalenzen von Suchtmittelkonsum und -abhängigkeiten von Frauen und Männern. Bisexuelle Frauen neigten im Vergleich zu heterosexuellen Frauen deutlich häufiger zu Konsum von Alkohol (25,0% vs. 8,4%), Marihuana (22,2% vs. 2,6%) und anderen Drogen (14,1% vs. 3,1%) sowie zu Alkoholabhängigkeit (15,6% vs. 2,5%). Erhöhte Prävalenzen bei bisexuellen Männern wurden für Alkoholabhängigkeit (19,5% vs. 6,1%), den Konsum von Marihuana (13,2% vs. 6,2%) und weiteren Drogen (17,7% vs. 4,5%) und der Abhängigkeit von diesen (5,1% vs. 0,5%) berichtet. (S. 15)

Die gesundheitliche Lage von transgeschlechtlichen Menschen

Trans* Personen wird eine bestmögliche physische und seelische Gesundheit oftmals unmöglich gemacht. Die Psychopathologisierung von Transidentitäten und entwürdigende Zwangsbegutachtungen gehören abgeschafft. Trans* Menschen müssen das Recht haben, über ihren Körper selbst zu bestimmen. Die oft langwierigen Verfahren bei den Krankenkassen zur Kostenübernahme für geschlechtsangleichende Maßnahmen und Operationen müssen durch entsprechende Richtlinien vereinfacht, beschleunigt und vereinheitlicht werden.

Vor dem Hintergrund von alltäglichen Diskriminierungserfahrungen und Barrieren auf dem Weg zur Geschlechtsangleichung und in der allgemeinen gesundheitlichen Versorgung weisen internationale Studien hohe Prävalenzen für depressive Erkrankungen sowie nichtsuizidalem, selbstverletzendem Verhalten bei transgeschlechtlichen Menschen auf. Weiterhin variieren die Angaben zur HIV-Prävalenz bei transgeschlechtlichen Menschen zwischen den einzelnen Studien stark. Dennoch wird aus den Zahlen deutlich, dass HIV für transgeschlechtliche Menschen ein wichtiges Gesundheitsthema sein kann. (S. 16)

Die gesundheitliche Lage von intergeschlechtlichen Menschen

Intergeschlechtliche Menschen erleben das Gesundheitswesen oft als Ort der Gewalt. Ärzt*innen in Deutschland unternehmen bis heute unnötige Genitaloperationen an Kindern. Diese Operationen sind keine Heileingriffe, sondern verletzen das Menschenrecht auf körperliche Unversehrtheit, Selbstbestimmung und Würde von intergeschlechtlichen Menschen und verstoßen gegen die UN-Kinderrechtskonvention.

Diese nicht oder nur schwer reversiblen Maßnahmen können schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben wie Infertilität, chronische Schmerzen, Inkontinenz, sexuelle Funktionsstörungen und psychische Erkrankungen. In einer Hamburger Studie mit 78 intergeschlechtlichen Erwachsenen gibt ein großer Teil der Befragten an, die medizinische Behandlung negativ erlebt zu haben. Klinisch relevanten Leidensdruck zeigten 62% der Studienteilnehmenden, 47% berichten von Suizidgedanken und 13,5% von zurückliegenden Selbstverletzungen. In Abhängigkeit von der jeweiligen Diagnose variierte das Ausmaß der psychischen Belastungen. (S. 17)

Der National LGBT Survey aus dem Vereinten Königreich hat Hinweise erbracht, dass Versorgungsbedarfe intergeschlechtlicher Menschen insbesondere im Bereich der psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung bisher nicht angemessen adressiert werden.

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